Wniosek o ustanowienie pomnika przyrody - Gmina Jabłonna

Zaproponuj pomnik przyrody!

Formularz wniosku o ustanowienie pomnika przyrody.

WNIOSEK O USTANOWIENIE POMNIKA PRZYRODY

Opis drzewa

Gatunek drzewa:

Obwód na wysokości 130 cm:

Opis drzewa z uzasadnieniem objęcia ochroną prawną:

Lokalizacja drzewa

Miejscowość:

Adres:

Numer ewidencyjny działki i obręb:

Współrzędne:

W przypadku terenów leśnych opis lokalizacji drzewa ze wskazaniem charakterystycznych punktów odniesienia w terenie:

Właściciel/zarządca działki (osoba fizyczna, gmina, przedsiębiorca, szkoła, przedszkole, parafia, nadleśnictwo, inne):

Wnioskodawca

Imię i nazwisko:

Numer telefonu do kontaktu:

Adres email do kontaktu:

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) (dalej: RODO), informuję, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Gminy Jabłonna z siedzibą w (05-110) Jabłonnie przy ul. Modlińska 152 jest Wójt Gminy Jabłonna.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane w celu i na podstawie:
- art. 6 ust 1 lit. c RODO - wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z art. 3 ust. 2 pkt 3 oraz art. 44 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 1098) w celu ustanowienia pomnika przyrody na terenie Gminy Jabłonna;
- art. 6 ust 1 lit a RODO – wyłącznie na podstawie udzielonej dobrowolnej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody;
Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:
- prawo dostępu do danych osobowych; prawo otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu; prawo do sprostowania (poprawiania) danych osobowych; prawo do usunięcia danych osobowych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych do innego administratora;
W przypadkach uznania, iż przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Gminy Jabłonna narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Organu Nadzorczego tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędne do realizacji celów określonych w pkt.2, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- Organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Jabłonna przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Wójt Gminy Jabłonna.
Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Pani/Pana Dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Kontakt z inspektorem ochrony danych e-mail: iod@jablonna.pl